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米非司酮與米索前列醇配伍應(yīng)用于終止 49 天以內(nèi)的早期宮內(nèi)妊娠完全流產(chǎn)率達(dá) 90% 以上。但藥流結(jié)果仍然有近 10% 的患者存在不全流產(chǎn)的風(fēng)險。

胚胎組織殘留于宮腔內(nèi)，可能引起長時間yin道流血、貧血、感染、宮腔粘連等并發(fā)癥，對患者身心健康造成較大影響。

藥流后，你們醫(yī)院如何決定是否需要清宮？

如何診斷藥流后的不全流產(chǎn)？

通常尿液 HCG 或血 β-HCG 持續(xù)性陽性，B 超檢查宮腔內(nèi)無完整的孕囊結(jié)構(gòu)，代之以強(qiáng)回聲或混合性回聲，周邊伴或不伴血流信號，則可以確診。不過，也有少數(shù)患者可表現(xiàn)為尿 β-HCG 陰性。

「藥流后有殘留就要清宮」嗎？

很多人都認(rèn)為婦產(chǎn)科醫(yī)生對于不全流產(chǎn)更傾向于清宮術(shù)。

《2014 ACOG 臨床指南》早孕期流產(chǎn)的藥物管理中指導(dǎo)意見：藥流后需要手術(shù)清宮的發(fā)生率主要取決于使用的藥流方案（用藥劑量、用藥次數(shù)和給藥途徑），妊娠天數(shù)和很多其他因素。

《2018 ACOG 妊娠早期流產(chǎn)臨床實踐指南》也總結(jié)到：對于早期流產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚但并無臨床癥狀的婦女無需干預(yù)。只要婦產(chǎn)科醫(yī)生確信宮內(nèi)妊娠組織已排空，刮宮術(shù)和吸刮術(shù)并不能提供額外益處。

根據(jù)指南總結(jié)，清宮術(shù)治療藥物流產(chǎn)不全，并非必需。

對于宮內(nèi)殘留物較小及yin道出血不多的不全流產(chǎn)婦女采用藥物保守治療更易于被接受，同樣可以有效促進(jìn)組織物排出，而出血時間相對較短、月經(jīng)干凈后子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況較好，也可取得與手術(shù)清宮相當(dāng)?shù)闹委熜Ч宜幬锉Ｊ刂委焺?chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生相對較少。

但如果出現(xiàn)持續(xù)少量出血 2 周以上未停止、血 HCG 的測定值下降緩慢，yin道流血淋漓不盡或量多、時間 ≥ 14 天、行 B 超檢查提示宮內(nèi)殘留物較多（多認(rèn)為>2.5 cm）者應(yīng)接受清宮術(shù)治療。

在目前的臨床工作中，隨著生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展及對子宮內(nèi)膜保護(hù)觀念的重視，多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生對于清宮術(shù)的選擇并沒有過多地傾向性。同時，操作過程中，盡可能做到手法輕柔，避免破壞過多正常內(nèi)膜。

還有哪些治療方案可以選擇？

1. 期待療法

yin道出血不多，B 超提示宮腔內(nèi)存在混合樣結(jié)構(gòu)或稍強(qiáng)回聲伴或不伴血流信號，宮腔內(nèi)殘留組織直徑較?。ㄖ睆?＜2.5 cm），可期待下次月經(jīng)來潮排出宮腔殘留物。

2. 藥物治療

妊娠殘留時間較短（流產(chǎn)后yin道出血時間 <15d）；

宮腔內(nèi)殘留組織直徑較?。ㄖ睆?<2.5 cm，部分研究認(rèn)為 <2.0 cm）；

血 β-hCG 水平較低（多數(shù)研究認(rèn)為 <400mU/L 或 200mU/L）可考慮藥物治療。

3. 宮腔鏡手術(shù)

藥物保守治療時間長、效果差，組織機(jī)化，或殘留組織血流豐富；

清宮術(shù)后仍有組織殘留，并機(jī)化；

宮腔殘留組織部位隱蔽如組織宮角處殘留或隱匿的邊緣性剖宮產(chǎn)切口妊娠殘留，清宮術(shù)很難完全清除干凈，術(shù)后仍有殘留或大量出血的可能。宮腔鏡可以精準(zhǔn)、有效地去除宮腔內(nèi)殘留組織，避免損傷正常子宮內(nèi)膜。

什么情況下需要清宮術(shù)？

藥流后出血時間 ≥ 14 天者且經(jīng) B 超檢查證實宮腔內(nèi)有組織物殘留者或?qū)m內(nèi)有強(qiáng)光回聲團(tuán)或不規(guī)則回聲團(tuán)者建議選擇清宮手術(shù)。這可減少藥物流產(chǎn)并發(fā)癥，有助于患者的迅速恢復(fù)。

米非司酮與米索前列醇配伍可使宮頸松軟、組織與子宮較易剝離，藥流后及時行清宮術(shù)可大大降低手術(shù)難度，減少人流并發(fā)癥的發(fā)生幾率。對年齡大，多胎多產(chǎn)或有剖宮產(chǎn)史的婦女藥流后如果發(fā)現(xiàn)異常出血情況的不可等待應(yīng)及時處理。

寫在最后

宮腔內(nèi)胚胎組織殘留是藥物流產(chǎn)的常見并發(fā)癥，部分患者可經(jīng)保守治療將宮內(nèi)殘留組織排出，避免清宮術(shù)對子宮的二次傷害，畢竟清宮術(shù)是侵襲性操作，存在子宮穿孔、微生物上行感染、宮腔粘連等風(fēng)險。

但若不能適時清除殘留物，可導(dǎo)致宮腔感染、長時間yin道出血，甚至誘發(fā)繼發(fā)性不孕。且宮內(nèi)殘留組織若長時間不能自行排出，可形成機(jī)化，加大清宮術(shù)操作難度，給患者造成較大的痛苦。因此，合理把握藥物流產(chǎn)不全后清宮術(shù)時機(jī)尤為重要。